A falácia do novembro azul e do rastreio do câncer de próstata.

Leitura ACRÍTICA de recomendações de sociedades de especialidade NÃO são suficientes pra embasar sua prática clínica.

— A FALÁCIA do novembro azul e do rastreio do câncer de próstata.

Um texto sobre rastreio e diagnóstico precoce.

A Sociedade Brasileira de Urologia recomenda rastrear câncer de próstata a partir dos 50 anos (ou 45 com fatores de risco) com PSA e toque retal.

Porém, antes de entrar nessa discussão, precisamos de alguns conceitos básicos acerca de rastreios que eu trouxe no fio abaixo:

Exames de check-up NÃO são os maiores determinantes da prevenção — inclusive, podem ter malefícios.

- O que são testes de rastreio?

- Como avaliar quais são BONS testes de rastreio?

Entendendo porque o senso comum não se aplica em exames em pacientes assintomáticos.

Agora que já temos o básico temos que refletir sobre a pergunta:

— Quais são os meus objetivos ao recomendar algo para o meu paciente?

E a resposta dessa pergunta é Quality-Adjusted Life Years (QALY) — um índice que significa basicamente qualidade de vida e sobrevida.

E aqui nos debruçamos no 1° problema:

— Se testes de rastreio são exames realizados em pacientes assintomáticos, não tem como eu melhorar a qualidade de vida deles.

Isso aliado aos tratamentos pra câncer terem alta morbidade nos leva a conclusão: PRECISA reduzir mortalidade.

“E reduz?”

Pra responder essa pergunta, um grupo de autores, publicou uma revisão sistemática no BMJ em 2018.

Nesse estudo, foram avaliados 721.718 pacientes, como o objetivo de comparar o rastreio do CA de próstata com cuidados habituais em indivíduos assintomáticos.

O resultado?

— Rastreio de CA de próstata não reduz mortalidade geral (RR 0.99 | IC95 0.98-1.01).

E aqui entramos no problema real: se eu não reduzo a probabilidade do meu paciente morrer de câncer e ele não tem sintomas, o que eu ganho?

— Dano. É isso que você ganha.

E pra exemplificar isso, vamos pegar o ERSPC, que supostamente é o trial que alguns usam pra afirmar que vale a pena.

Dos 162.387 pacientes que foram avaliados, 20.486 PSAs foram positivos.

Na confirmação por biópsia, 13.308 (75.9%) tiveram um resultado falso-positivo.

Sim, ~76% dos pacientes submetidos a biópsia fizeram o procedimento de maneira desnecessária — PSA é um exame RUIM para rastreio de CA de próstata.

A incidência cumulativa de CA foi de 8.2% no grupo rastreio e 4.8% no grupo controle — algo totalmente esperado para um rastreio.

Resultado: sem redução de mortalidade geral.

“mas mortalidade por CA de próstata reduziu em 20%”

Só que esse não é o nosso objetivo. Em rastreio objetivamos redução da mortalidade geral.

Isso por 2 motivos:

a) Mortalidade específica é um desfecho extremamente subjetivo.

b) O objetivo é aumento de sobrevida.

A) Mortalidade específica é subjetiva:

• Nem sempre a causa do óbito é clara. Por ex: o paciente tem uma trombose — foi pelo CA?
• Médicos tendem a não colocar o câncer como causa do óbito se o paciente tiver sido tratado precocemente.
• Não adianta não ter CA no atestado de óbito se não tiver aumento de sobrevida.

B) Sobrevida:

Aqui remetemos a analogia clássica do Welch.

O tumor que queremos rastrear é o coelho, aquele que causaria a morte do paciente.

Os tumores de próstata que habitualmente rastreamos são as tartarugas e lesmas — onde o paciente é submetido a todo o DANO do tratamento e não tem nenhum ganho de sobrevida.

“E quais são os danos?”

De volta a revisão sistemática, a cada 1408 homens rastreados:

• 63 com dor pela biópsia.
• 4 com incontinência urinária.
• 35 com uma ereção que não é firme o suficiente para ter relações sexuais.

Em resumo — mesmo se considerarmos redução de motalidade específica (o que está errado):

• Teríamos que rastrear 1408 homens para prevenir 1 morte (falsa).
• 173 seriam biopsiados desnecessariamente.
• 70 seriam diagnosticados com CA.
• 4 ainda morreriam e 40 ficariam incontinentes ou impotentes.

E aqui vale a pena lembrar:

— Decisão compartilhada não é aval pra medicina a la carte.

Não tem porque falar de custo-efetividade em algo que não é efetivo.

Os pacientes buscam o rastreio por expectativas irreais de aumento de sobrevida e melhoria de qualidade de vida.

Inclusive, prevenção de CAs é recomendada. Só que é com mudança de hábitos e não exames periódicos (salvo algumas exceções como colonoscopia ou papanicolau).

Talvez essa seja a maior nuancia, não da pra pegar a opinião de qualquer sociedade de especialidade sobre qualquer assunto!

Idealmente ler a opinião de algumas e ver se existe contraste na recomendação pode ajudar. Por exemplo, nesse caso, a maioria das sociedades contraindica.

Quando falamos de qualidade de vida, estamos falando sobre um paciente assintomático que vai ter um aumento de probabilidade de dano presente pra um trade-off de possível benefício futuro.

Não adianta reduzir mortalidade por câncer se meu paciente não tem aumento de expectativa de vida — e nem sabemos se realmente reduz mortalidade por câncer considerando que causa mortis é bem subjetivo.

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Publicado originalmente no X, em 24 de setembro de 2023.